Rapport

Zit je te klagen dat je zo weinig weet van wat er precies gedaan is, ligt er opeens een uitgebreid rapport op de digitale mat. Wel aan de eigen huisarts gericht, dus vol technische termen. Gelukkig hebben we tegenwoordig Claude AI om dat over te zetten in lekentaal.

De samenvatting van Claude luidt: 

De arts is via de rechter lies met een katheter naar je hart gegaan, heeft een gaatje geprikt in het schotje tussen beide boezems om aan de linkerkant te komen, en heeft daar rondom de vier longaders elektrische blokkadecirkels aangelegd met elektroporatie. Tijdens de ingreep dook er onverwacht nog een tweede soort ritmestoornis op waarvan de bron niet met zekerheid te lokaliseren was, en daarom is uit voorzorg ook een klassieke boezemflutter-blokkade aangelegd aan de rechterkant. Aan het einde hielden alle blokkades stand en was er alleen nog wat kortdurend boezemfibrilleren uitlokbaar, geen andere ritmestoornis. De ingreep is technisch geslaagd op beide fronten.

Kortom: ik ben dankbaar en onder de indruk. Zeker als je het verslag in detail nagaat. 

Voor de geïnteresseerden volgt hieronder het hele rapport van de ingreep, met de deskundige zin uit het rapport cursief, ordenende tussenkopjes van Claude in dik en de gewone-mensentaal-ondertiteling gewoon:

Voorbereiding 

TIMEOUT, procedure onder narcose.
Een time-out is een verplicht veiligheidsmoment vlak vóór de ingreep, waarbij het team hardop nagaat of dit de juiste patiënt is, of het de juiste ingreep is, en of alles klaarstaat. Je hebt volledige narcose gekregen, dus je hebt geslapen tijdens de ingreep.

procedure met punt-bij-punt elektroporatie (Tactiflex DUO)
De ablatie is gedaan met elektroporatie, een moderne techniek waarbij zeer korte hoogspanningspulsen kleine gaatjes in de celwanden van hartweefsel maken, waardoor die cellen afsterven. Anders dan bij verhitting worden omliggende weefsels (slokdarm, zenuwen, longaders zelf) gespaard. Punt-bij-punt betekent dat de arts de katheter steeds een stukje verplaatst en op elk punt afzonderlijk een pulsje geeft, zodat er een keurige lijn ontstaat. Tactiflex DUO is de merknaam van de katheter die daarvoor is gebruikt. 

Toegang tot het hart 

Aanprikken vena femoralis rechts, onder echogeleide.
Om bij het hart te komen is er in de rechter lies een prikje in de grote ader (vena femoralis) gemaakt, waardoor de katheter naar boven kan worden opgeschoven tot in het hart. Om die ader precies te raken en andere structuren te ontzien, is er echografie (ultrageluid) gebruikt om te zien waar precies te prikken. 

TSP onder geleide van röntgen.
TSP staat voor transseptale punctie. De boezemfibrilleren-problematiek zit in de linker boezem. De katheter komt via de aders binnen in de rechter boezem, en om aan de linkerkant te komen wordt een piepklein gaatje geprikt in het tussenschot tussen beide boezems (het septum). Dat gebeurt onder röntgencontrole zodat de arts precies ziet waar de naald zich bevindt. Zo'n gaatje geneest daarna vanzelf. 

In kaart brengen van de linker boezem 

Maken van anatomie in 3D (NaviX), met Lasso.
Vervolgens is met een systeem genaamd NaviX een driedimensionaal computermodel van jouw linker boezem gemaakt. Lasso is een ringvormige meetkatheter die tegen de wand wordt gehouden om op vele punten tegelijk het elektrische signaal te meten. Zo ontstaat een gedetailleerde plattegrond van de boezem, met daarop welke plekjes normaal geleiden en welke afwijkend zijn. Die kaart gebruikt de arts om te navigeren tijdens de ablatie. 

In voorwand LAA wel fractionatie in Box regio niet.
Op deze kaart is gekeken naar fractionatie, wat betekent dat het elektrische signaal ergens gefragmenteerd binnenkomt in plaats van als één schone piek — een teken van chaotische geleiding. In de voorwand van het LAA (left atrial appendage, het hartoortje van de linker boezem) werd wel fractionatie gezien, maar niet in de Box-regio (het dakgebied van de linker boezem tussen de vier longaders in). Dat is nuttige informatie voor de vraag welke gebieden extra aandacht nodig hebben. 

De eigenlijke ablatie — linkerkant 

Ablatie van linker antrumlijn, block tijdens maken van de lijn, zeer lastig om block te bereiken. uiteindelijk goed gelukt.
Aan de linkerkant van de linker boezem monden twee longaders uit. Rondom de antrum (het gebied waar die aders in de boezem overgaan) is een cirkelvormige lijn van elektroporatie-puntjes aangebracht. Het doel is block: de foute prikkels uit de longaders kunnen dan niet meer buiten die cirkel komen. Bij jou was het lastig om die volledige blokkade te krijgen, waarschijnlijk waren er hardnekkige geleidingsplekjes,  maar uiteindelijk is het gelukt.

Complicatie tijdens de ingreep: een spontane tachycardie 

Tijdens ablatie van het linker antrum ontstaat een tachycardie met CL 300 msec (CS van distaal naar proximaal).
Terwijl de arts bezig is aan die linker cirkel, start je hart spontaan een te snel ritme (tachycardie). CL staat voor cyclus­lengte: 300 milliseconden tussen twee slagen komt neer op ongeveer 200 slagen per minuut. Er ligt een meetkatheter in de coronair sinus (CS), een ader die als een lus rond de achterkant van het hart loopt en zeer nauwkeurig laat zien in welke richting de elektrische golf voortbeweegt. Hier ging het signaal van distaal (het verre uiteinde, links) naar proximaal (dichterbij, rechts), wat wijst op een bron ergens links. 

Na enkele minuten detrioratie naar AF en kort daarna regulaire tachycardie (CL ongeveer 300 msec, CS van proximaal baar distaal)
Dat ritme verslechterde (deterioratie) naar boezemfibrilleren (AF), en direct daarna kwam er opnieuw een regelmatig te snel ritme, ook rond de 200 slagen per minuut, maar nu ging het CS-signaal juist andersom: van proximaal naar distaal. De golf loopt nu de andere kant op, wat suggereert dat de bron aan de rechterkant of ergens anders zit. 

De eigenlijke ablatie — rechterkant 

Ablatie rechter antrumlijn, block tijdens maken van lijn.
Aan de rechterkant van de linker boezem monden ook twee longaders uit. Ook daaromheen is een cirkelvormige lijn aangebracht, en tijdens het maken van die lijn werd meteen blokkade bereikt — dit ging gemakkelijker dan links.

Zoeken naar de oorsprong van het overgebleven ritme 

Hierna maken van map in LA. LA is bystander, vroegste sirgnaal in dak CS.
Vervolgens is opnieuw een gedetailleerde kaart gemaakt in de linker boezem (LA, left atrium) om te zien waar het snelle ritme vandaan komt. Conclusie: de linker boezem is bystander, een toeschouwer — het ritme ontstaat er niet, maar reist er alleen doorheen. Het vroegste signaal wordt gemeten in het dak van de coronair sinus, wat betekent dat de oorsprong ergens in of vlak bij de rechter kant van het hart zit.

Entrainment in cavotricuspidale isthmus is niet mogelijk (geen capture).
Entrainment is een test waarbij de arts met de katheter een reeks pulsjes iets sneller geeft dan het ritme zelf, om te zien of dat gebied deel uitmaakt van de foute stroomkring. De cavotricuspidale isthmus (CTI) is een smalle strook weefsel in de rechter boezem, tussen de onderste holle ader en de tricuspidalisklep — een klassieke plek voor boezemflutter. Bij jou lukte de entrainment-test niet: er was geen capture, dus de katheter kon het weefsel daar niet tijdelijk overnemen. Dat betekent dat deze isthmus waarschijnlijk niet de bron is, maar de arts kan het niet met zekerheid uitsluiten. 

Besloten to aanleggen van cavotricuspidale isthmus, middels RF en enkele pulsen PFA, met aansluitend bidirectioneel block.
Preventief is er alsnog een blokkadelijn aangelegd over die cavotricuspidale isthmus. Dat is gedaan met een combinatie van RF (radiofrequente ablatie, dus verhitting) en enkele pulsjes PFA (pulsed field ablation, hetzelfde principe als elektroporatie). Na afloop was er bidirectioneel block: de elektrische golf kon deze lijn in geen van beide richtingen meer passeren. Dit is een klassieke ingreep die bij eventuele latere boezemflutter beschermend werkt. 

Controle en afsluiting 

Checken van linker en rechter antrum, aanhoudend block.
De cirkels rondom de linker en rechter longaders zijn opnieuw gecontroleerd, en de blokkade hield stand,  geen elektrische lekken.

Kort inductieprotocol, dan wel korte episodes AF maar geen regulaire tachycardie induceerbaar.
Als slottest heeft de arts geprobeerd bewust een ritmestoornis uit te lokken (inductieprotocol) om te zien of het hart nog vatbaar was voor terugval. Er kwamen wel enkele korte episodes van boezemfibrilleren, maar de regelmatige tachycardie die eerder tijdens de ingreep spontaan optrad, kon niet meer uitgelokt worden. Dat is een gunstig resultaat. 

Sluiten middels Figure of 8 huid hechting
Het prikgaatje in de rechter lies is gesloten met een achtvormige hechting — een techniek waarbij één draad in de vorm van een 8 rondom de prikplek wordt aangebracht, wat de ader dicht­drukt en nabloedingen voorkomt. 

Eindconclusie 

1) Succesvolle pulmonaalvenenantrumisolatie links en rechts bij paroxysmaal atriumfibrilleren, middels punt-bij-punt elektroporatie.
Doel bereikt: beide longader-groepen zijn met elektroporatie succesvol geïsoleerd van de rest van de linker boezem. Dit is de kern van de behandeling voor jouw boezemfibrilleren.
2) Succesvolle RF/PF-ablatie van cavotricuspidale isthmus, met aansluitend bidirectioneel block.
Ook de tweede lijn — de blokkade over de CTI aan de rechterkant, die tijdens de ingreep werd toegevoegd toen daar een tachycardie leek te ontstaan — is technisch geslaagd, met blokkade in beide richtingen bevestigd.